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工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū)（通用16篇）
在人們?cè)絹?lái)越重視發(fā)展的今天，申請(qǐng)書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。大家知道申請(qǐng)書(shū)的格式嗎？下面是小編幫大家整理的工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū) 1
申請(qǐng)人：______________有限公司 法定代表人：_________________地址：_________________
被申請(qǐng)人：______________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)碼：_________________，住址：_________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人_______________所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定。
事實(shí)及理由：
被申請(qǐng)人_______________在申請(qǐng)人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時(shí)，_______________在工作過(guò)程中，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在___市東鳳醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日___市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日___市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具《勞動(dòng)能力鑒定書(shū)》【中勞鑒(_____年)號(hào)】，以“左拇指不全離斷傷術(shù)后，已拆克氏針，指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為：_________________國(guó)家gb/t16180-_____年《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》關(guān)于七級(jí)傷殘的規(guī)定：_________________17)一拇指指間關(guān)節(jié)畸形，功能完全喪失。而事實(shí)上，申請(qǐng)人也對(duì)被申請(qǐng)人的受傷部位進(jìn)行實(shí)際驗(yàn)證過(guò)，被申請(qǐng)人僅僅是左手拇指的'指間功能喪失，拇指根部的依然可以正常活動(dòng)。根據(jù)第i條關(guān)于九級(jí)傷殘的規(guī)定：_________________18)一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失。
本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級(jí)傷殘。故此，懇請(qǐng)貴委對(duì)本次鑒定進(jìn)行復(fù)查，并作出公正的鑒定結(jié)論。
此致
___市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________有限公司
日期：_________________
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū) 2
申請(qǐng)人：_________，性別 _________，_______年 _______月 _______日出生，身份證號(hào)：_________，聯(lián)系電話：_________，住址：_________。
用人單位：_________，地址：_________，聯(lián)系電話：_________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷導(dǎo)致的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：_______年 _______月 _______日 _______時(shí)左右，申請(qǐng)人在 _________ 從事 _________ 時(shí)，因 _________，導(dǎo)致 _________。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被緊急送往 _________ 進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為 _________，目前治療已基本終結(jié)，但仍存在 _________，對(duì)日常生活和工作造成嚴(yán)重影響。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)人此次受傷屬于工傷范疇。為維護(hù)自身合法權(quán)益，準(zhǔn)確確定工傷待遇，特向貴部門提出工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)，懇請(qǐng)依法予以鑒定。
此致
_________
申請(qǐng)人（簽名）：_________
申請(qǐng)日期：_______年 _______月 _______日
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū) 3
申請(qǐng)人：_________，_________，_________，身份證號(hào)：_________，聯(lián)系方式：_________，住址：_________。
用人單位：_________，地址：_________，聯(lián)系電話：_________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)本人因工受傷的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：_______年 _______月 _______日，在 _________ 執(zhí)行 _________ 過(guò)程中，_________。隨即被送往 _________，確診為 _________。經(jīng)過(guò) _________ 的`系統(tǒng)治療，傷情趨于穩(wěn)定，但 _________，無(wú)法正常從事原工作，生活質(zhì)量顯著下降。
依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，申請(qǐng)人的受傷情形符合工傷認(rèn)定條件，且已獲得工傷認(rèn)定結(jié)論。為明確工傷待遇標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)向貴委員會(huì)提交工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)，望依法鑒定。
此致
_________
申請(qǐng)人（簽字）：_________
日期：______年____月____日
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū) 4
申請(qǐng)人：_________，性別 _________，年齡 _______歲，身份證號(hào)：_________，聯(lián)系地址：_________，聯(lián)系電話：_________。
用人單位：_________，地址：_________，聯(lián)系人：_________，聯(lián)系電話：_________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人的工傷傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：_________，申請(qǐng)人在 _________ 進(jìn)行 _________ 時(shí)，遭遇 _________，致使 _________。受傷后，在 _________ 接受治療，診斷結(jié)果為 _________。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的.康復(fù)治療，目前仍存在 _________，嚴(yán)重影響正常的工作和生活。
鑒于申請(qǐng)人已被認(rèn)定為工傷，為保障自身合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，特向貴委員會(huì)提出工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)，望予以批準(zhǔn)并開(kāi)展鑒定工作。
此致
_________
申請(qǐng)人（簽章）：_________
日期：_______年 _______月 _______日
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū) 5
申請(qǐng)人：_________，_________，_________ 出生，身份證號(hào)碼：_________，聯(lián)系地址：_________，聯(lián)系電話：_________。
用人單位：_________，地址：_________，聯(lián)系方式：_________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)本人工傷造成的'傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：_________，申請(qǐng)人在 _________ 履行 _________ 時(shí)，因 _________，造成 _________。受傷后立即被送往 _________ 救治，經(jīng)檢查確診為 _________。經(jīng)過(guò)積極治療，傷情有所好轉(zhuǎn)，但仍存在 _________，無(wú)法恢復(fù)到受傷前的工作和生活狀態(tài)。
申請(qǐng)人的受傷已被認(rèn)定為工傷，為合理確定工傷賠償及相關(guān)待遇，根據(jù)法律規(guī)定，特向貴部門提出工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)依法組織鑒定。
此致
_________
申請(qǐng)人（簽字）：_________
日期：______年____月____日
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū) 6
申請(qǐng)人：_________，_________，_________，身份證號(hào)：_________，住址：_________，電話：_________。
用人單位：_________，地址：_________，電話：_________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的工傷傷殘等級(jí)予以鑒定。
事實(shí)與理由：_________，在 _________ 開(kāi)展 _________ 時(shí)，_________，導(dǎo)致 _________。隨后在 _________ 接受治療，診斷為 _________。經(jīng)過(guò)治療，目前仍存在 _________，給日常生活和工作帶來(lái)極大不便。
申請(qǐng)人的工傷已獲認(rèn)定，為確定工傷待遇，現(xiàn)依據(jù)相關(guān)規(guī)定，向貴委員會(huì)申請(qǐng)工傷等級(jí)鑒定，望盡快安排鑒定，維護(hù)申請(qǐng)人的'合法權(quán)益。
此致
_________
申請(qǐng)人（簽名）：_________
日期：______年____月____日
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū) 7
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人 _________，性別 _________，年齡 _________，身份證號(hào) _________，系 _________ 職工，現(xiàn)住址 _________ 。
于 _________，在工作過(guò)程中，因 _________，造成身體傷害。事故發(fā)生后，我被緊急送往 _________ 進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為 _________ 。目前，我的`傷情已基本穩(wěn)定，但右臂活動(dòng)嚴(yán)重受限，對(duì)日常生活和工作造成極大影響。
此次受傷是在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因?qū)е拢乙延?_________ 于 _________ 向 _________ 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并于 _________ 被認(rèn)定為工傷（工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)：_________）。
為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)我的工傷進(jìn)行勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定，懇請(qǐng)貴委員會(huì)依法受理并安排鑒定。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人（簽名）：_________
申請(qǐng)日期：_________
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū) 8
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
我叫 _________，在 _________ 擔(dān)任 _________。_________，我在執(zhí)行 _________ 時(shí)，不慎從 _________ 墜落，當(dāng)即感到腰部劇痛，無(wú)法站立。同事迅速將我送往 _________，經(jīng)檢查確診為腰椎壓縮性骨折。
經(jīng)過(guò) _________ 的'住院治療，包括手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練等，目前腰部仍存在持續(xù)性疼痛，無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間久坐、彎腰，嚴(yán)重影響正常工作和生活自理能力。
我的工傷情況已于 _________ 獲得 _________ 出具的工傷認(rèn)定結(jié)論（認(rèn)定文號(hào)：_________），確認(rèn)為工傷。鑒于傷情穩(wěn)定后仍存在功能障礙，現(xiàn)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，鄭重申請(qǐng)對(duì)我的工傷進(jìn)行勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定，望予以批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：_________
日期：______年____月____日
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū) 9
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人 _________，_________ 入職于 _________，從事 _________。_________，在工作車間進(jìn)行 _________ 時(shí)，因 _________，導(dǎo)致全身多處被燒傷。
受傷后，我被送往 _________ 燒傷科進(jìn)行救治，經(jīng)過(guò)多次植皮手術(shù)和長(zhǎng)期康復(fù)治療，目前身體燒傷部位仍存在大面積疤痕攣縮，肢體活動(dòng)受限，尤其是雙手的'精細(xì)動(dòng)作無(wú)法完成，嚴(yán)重影響工作和生活。
此次傷害已被 _________ 認(rèn)定為工傷（工傷認(rèn)定決定書(shū)：_________）。為確定工傷造成的勞動(dòng)能力喪失程度，享受相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇，現(xiàn)向貴委員會(huì)提出工傷勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定申請(qǐng)，望審核批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：_________
日期：______年____月____日
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū) 10
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
我是 _________ 的'員工 _________，_________。_________，在參與 _________ 的工作過(guò)程中，因 _________，導(dǎo)致腰部急性扭傷。起初未引起重視，后疼痛加劇，前往 _________ 檢查，診斷為腰椎間盤突出癥。
經(jīng)一段時(shí)間的保守治療及康復(fù)訓(xùn)練，腰部疼痛雖有所緩解，但仍無(wú)法從事重體力勞動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間行走、站立都會(huì)引發(fā)疼痛，嚴(yán)重影響工作能力。
我的受傷情況已被 _________ 認(rèn)定為工傷（工傷認(rèn)定文件編號(hào)：_________）。現(xiàn)根據(jù)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定管理辦法》，申請(qǐng)對(duì)我的工傷進(jìn)行勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定，以便合理確定工傷待遇，保障自身權(quán)益。
申請(qǐng)人：_________
日期：______年____月____日
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū) 11
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人 _________，系 _________ 職工。_________，在工作期間因 _________，致使頭部受傷。經(jīng)醫(yī)院診斷，為腦震蕩、頭皮裂傷，住院治療 _________ 后出院。
目前，我仍存在頭痛、頭暈、記憶力下降等后遺癥，日常工作中注意力難以集中，工作效率大幅降低，生活質(zhì)量也受到嚴(yán)重影響。
此次受傷已被 _________ 認(rèn)定為工傷（工傷認(rèn)定結(jié)論書(shū)編號(hào)：_________）。為明確工傷對(duì)勞動(dòng)能力的影響程度，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請(qǐng)進(jìn)行工傷等級(jí)鑒定，懇請(qǐng)予以辦理。
申請(qǐng)人：_________
日期：______年____月____日
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū) 12
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人 _________，性別 _________，出生于 _________，身份證號(hào) _________，系 _________ 職工，現(xiàn)住址為 _________ 。
_________，我在工作期間，因 _________，在 _________ 執(zhí)行工作任務(wù)時(shí)，遭遇 _________，事故致使我 _________ 。事故發(fā)生后，我被緊急送往 _________ 進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為 _________ ，目前已基本完成治療，但仍存在 _________ 。
此次事故已由 _________ 于 _________ 向 _________ 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并于 _________ 收到《認(rèn)定工傷決定書(shū)》（編號(hào)：_________），確定此次傷害為工傷。
鑒于我目前的身體狀況，為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，特向貴委員會(huì)提出工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)，懇請(qǐng)貴委員會(huì)依法組織鑒定，確定我的`工傷等級(jí)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人（簽字并按手�。篲________
聯(lián)系電話：_________
申請(qǐng)日期：_________
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū) 13
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
我叫 _________，_________，_________ 歲，身份證號(hào)碼 _________，就職于 _________，從事 _________ 。
_________ 上午 / 下午 _________，我在 _________ 進(jìn)行 _________ 時(shí)，因 _________，從高處墜落，造成 _________ 。隨即被同事送往 _________，經(jīng)醫(yī)生詳細(xì)檢查與治療，診斷為 _________ 。經(jīng)過(guò) _________ 的治療，病情雖有所好轉(zhuǎn)，但仍留下 _________，嚴(yán)重影響了我的正常工作與生活。
此前，公司已按照法定程序，向 _________ 提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，我本人也積極配合提供相關(guān)材料。_________，我收到了工傷認(rèn)定結(jié)論，明確此次傷害屬于工傷范疇。
為準(zhǔn)確確定我的.工傷待遇，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)鄭重向貴委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)我的工傷進(jìn)行等級(jí)鑒定，望予以批準(zhǔn)為盼。
申請(qǐng)人：_________
日期：日期：______年____月____日
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū) 14
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
我是 _________，_________，出生于 _________，身份證號(hào) _________，在 _________ 擔(dān)任 _________ 。
_________，我在執(zhí)行公司安排的 _________ 任務(wù)途中，于 _________ 遭遇 _________ 。此次事故導(dǎo)致我 _________ ，被緊急送往 _________ 進(jìn)行醫(yī)治，醫(yī)院診斷為 _________ 。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的'治療，目前身體仍存在 _________ 。
_________，公司為我向 _________ 申請(qǐng)工傷認(rèn)定，_________，我獲得工傷認(rèn)定，確認(rèn)此次事故造成的傷害為工傷。
為能依據(jù)實(shí)際工傷情況享受相應(yīng)待遇，現(xiàn)依據(jù)相關(guān)規(guī)定，向貴委員會(huì)提交工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)，希望貴委員會(huì)能夠安排專業(yè)人員對(duì)我的工傷進(jìn)行科學(xué)、公正的等級(jí)鑒定。
申請(qǐng)人：_________
聯(lián)系方式：_________
申請(qǐng)日期：_________
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū) 15
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人 _________，_________，_________，身份證號(hào) _________，與 _________ 存在勞動(dòng)關(guān)系，崗位是 _________ 。
_________，在 _________，我在操作 _________ 進(jìn)行 _________ 時(shí)，因設(shè)備突發(fā)故障，導(dǎo)致 _________ ，造成 _________ 。事故發(fā)生后，公司迅速將我送往 _________ 治療，經(jīng)醫(yī)院檢查診斷為 _________ 。經(jīng)過(guò)一系列治療，手部傷勢(shì)有所恢復(fù)，但手指功能嚴(yán)重受損，無(wú)法正常完成以往工作任務(wù)，生活也受到諸多限制。
公司已依法為我申請(qǐng)工傷認(rèn)定，_________，我取得了工傷認(rèn)定文件，確定此次傷害屬于工傷。
為明確工傷等級(jí)，合理獲得工傷賠償與待遇，現(xiàn)向貴委員會(huì)提出工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)，懇請(qǐng)貴委員會(huì)受理并組織鑒定工作。
申請(qǐng)人：_________
申請(qǐng)日期：_________
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū) 16
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
我 _________，_________，_________ 出生，身份證號(hào)碼 _________，是 _________ 的員工，從事 _________ 。
_________，我在 _________ 進(jìn)行 _________ 時(shí)，因 _________，致使 _________ 。隨即被送往 _________ 接受治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為 _________ 。目前，雖然經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)治療，但尾椎骨時(shí)常疼痛，手腕活動(dòng)也受到較大限制，對(duì)日常工作和生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。
公司已在規(guī)定時(shí)間內(nèi)為我申請(qǐng)工傷認(rèn)定，_________，我收到工傷認(rèn)定通知，確認(rèn)此次受傷屬于工傷。
為保障自身合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，特向貴委員會(huì)提出工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)，望貴委員會(huì)依法安排鑒定，確定我的'工傷等級(jí)。
申請(qǐng)人（簽字）：_________
聯(lián)系地址：_________
聯(lián)系電話：_________
申請(qǐng)日期：_________
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